保险责任

 

在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：

 

一、医疗费用保险责任

（一）住院医疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期间内余额，按照《保险金给付比例表》中所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。

 

（二）住院前后门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期间内余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付住院前后门诊治疗费用保险金。

（三）特定门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的特定门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期间内余额，按照《保险金给付比例表》（附表一）中所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。

在本合同保险期间内，本公司对被保险人一次或累计给付的特定门诊治疗费用保险金以保险期间内特定门诊治疗费用保险金额为限。

 

（四）慢性病门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行慢性病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同医疗费用保险金保障范围的慢性病门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其在本合同保险期间内余额，按照《保险金给付比例表》中所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内继续有效：

 

一、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；

二、先天性畸形、变形或染色体异常；

 

三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

六、被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；

七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

九、被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；

十、疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、非意外事故所致的整容手术；

十一、使用假体装置、各种矫正器（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；

十二、因医疗事故导致的医疗费用；

十三、被保险人的精神和行为障碍；

十四、作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；

十五、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

十六、使用质子重离子治疗；

十七、战争、军事冲突、恐怖主义行为、暴乱或武装叛乱；

十八、核爆炸、核辐射或核污染；

十九、法律规定的其他情形。